37 horas y media….y la alimentación del sistema…

Bien, dos años sin publicar nada…

Tal vez el momento adecuado de la vuelta (no sé por cuanto tiempo), sea esta debacle sanitaria en la que nos vemos envueltos.

Tiempos convulsos, en los que las medidas no atacan al problema de fondo, dónde la eficiencia se quiere mejorar con soluciones algo infantiles y de poco impacto, pero muy mediáticas («es lo que hay que hacer»….) y en las que buena parte de la responsabilidad se traslada al ciudadano y a los profesionales.

No digo que todos los que formamos parte del tejido estructural de la sanidad española no tengamos que cambiar nuestra perspectiva, ni mucho menos, sólo digo que medidas erráticas como la implantación de las 37.5 horas tienen un alto impacto en los medios, pero muy bajo en la productividad real de un hospital (por ejemplo).

El problema es que no tenemos mucha costumbre de analizar resultados, salvo, claro está, el TOP20 o los indicadores clásicos que todos conocemos. La cuestión es ¿cómo vamos a saber si el hecho de que los trabajadores hagan más horas repercute directamente en la productividad de un sistema de alta complejidad como es un hospital? Tomando este elemento como ejemplo de algunas de las decisiones tomadas, podemos afirmar que el hecho de que una serie de trabajadores incremente su jornada, es eficiente siempre que ese aumento alimente al sistema, de lo contrario, es tener trabajadores con mayor tiempo de permanencia en el centro de trabajo y punto.

Y la alimentación del sistema sólo se produce si todos los procesos están preparados para ese aumento… dicho en otras palabras, el hecho de tener veinte auxiliares de clínica en un área de consultas externas un sábado por la mañana, sólo es eficiente si hay otros tantos médicos dispuestos a pasar visita… por ejemplo… de lo contrario, es caro e ineficiente.

Por supuesto, no tengo la solución, pero me preocupa que todas las medidas sean estéticas y que no se aborden los problemas de verdad: paciente cada vez más cronificado y hospitales más orientados al profesional que a tener un elevado nivel de productividad.

Y, antes de que sindicatos y colectivos varios de trabajadores se mesen los cabellos por que tengo la desfachatez de hablar de productividad, quiero recordar que este concepto en un medio hospitalario o asistencial, tiene que ver con los resultados en el paciente y con los costes de oportunidad… un quirófano bien gestionado y con capacidad operativa (nunca mejor dicho) desde las ocho de la mañana a las nueve de la tarde en horario normal, no extraordinario, supone un número de intervenciones mayor a un precio razonable y por tanto la posibilidad de beneficiar a un número mayor de pacientes que el hecho de tener un horario de ocho a tres y que el resto se realice mediante como una actividad extraordinaria a un precio extraordinario.

Creo que la situación exige un planteamiento de calado, que no se limite a medidas estéticas y que no desplace la responsabilidad a los ciudadanos (1€ por receta?, tal vez no sea descabellado en sí mismo, pero no soluciona ninguno de los problemas y empeora otros), la situación, en resumen, hace que ahora más que nunca, sea necesario que la toma de decisiones esté en manos de gestores profesionales, con experiencia y visión estratégica, algo de lo que no andamos sobrados.

nos ha caducado Henderson??

No tengo muy claro si es que el modelo Henderson se nos ha quedado pequeño o es que se nos ha caducado antes de que pudiéramos utilizarlo al 100%… Está claro que con la inversión que se ha hecho a nivel nacional en hospitales y universidades, deberíamos «hablar» henderson por los codos y sin embargo no es así. Los profesionales son tan resistentes como siempre a utilizarlo (este y cualquier modelo, no nos engañemos) y no hay forma humana de que entiendan que todos los días utilizamos modelos que nos permiten comprender el mundo, lo que sucede a nuestro alrededor y obrar en consecuencia…

Dónde está, pues, el problema?

Desde mi punto de vista,existen varios focos:

FOCO Nº1.
Por una parte, la estrategia utilizada en la implantación (con pocas y honrosísimas expcepciones): La responsabilidad del uso de este sistema de interpretación de datos, se ha trasladado al profesional y no se ha impregnado en la cultura de la organización.. es decir, las direcciones, con mayor o menor convencimiento, han aceptado que ese era el modelo a seguir, pero no se han empapado de él y por tanto, no han empapado tampoco todo lo que «mana» de ellas.
Así, con frecuencia nos encontramos organizaciones que evalúan número de valoraciones realizadas, número de informes al alta.. lo del plan de cuidados es algo más esotérico y por tanto menos dado a evaluar (a alquien le suena?), pero desde la dirección hasta la supervisión, nadie es capaz de argumentar las premisas del modelo y discutir más de cinco minutos sus ventajas o inconvenientes respecto a otros… Hay por tanto, una disociación entre lo que se le exige al profesional y los valores en gestión de cuidados que se implementan «realmente» desde las personas con capacidad de decisión.
Obviamente este sistema está abocado al fracaso.. cualquier entidad que quiera que sus profesionales desarrollen su actividad en un marco consensuado, debe conducir esa actividad de tal manera que, incluso si el trabajador no tiene ni idea, la dinámica establecida le conduzca a hacerlo de esa manera y no de otra… Sería tan ridículo como si una empresa que quisiera evaluarse por ISO o EFQM, exigiera a sus trabajadores que se aprendieran la norma o el modelo de memoria y que utilizaran (bien) los registros de cada sistema, mientras que la dirección, que es la que habría puesto en marcha esta locura de la acreditación, permaneciera en la ignorancia, sin unos conocimientos sólidos.
Por tanto, el primer problema para la falta de adherencia de los profesionales al modelo enfermero, es la falta de adherencia de las direcciones al modelo enfermero… cabe pues, traslocar esa responsabilidad y desarrollar un sistema que permita un aprendizaje vicario, que conduzca al enfermero a través del sistema, impregnándolo y facilitándole un modo determinado de analizar la situación.

FOCO Nº 2.

El modelo necesita imperiosamente una actualización.
Aunque sin duda es uno de los sistemas que más facilita la definición de la intervención enfermera y, por tanto, su aportación al resultado final en términos de salud, también es verdad que algunos de sus puntos débiles son los que ahora deberían empezar a ser más fuertes.

Henderson nos explica que la intervención enfermera autónoma, tiene cabida cuando existe una conducta inadecuada o insuficiente (no patológica) por parte de la persona, que compromete la satisfacción de una o varias necesidades.
Desde este punto de vista, la falta de conocimientos ante el debut en una nueva situación de salud, no es una conducta inadecuada o insuficiente (la persona no ha tenido tiempo de «desarrollar» una conducta aún) y por tanto no es aplicable el diagnóstico de Conocimientos deficientes… tampoco como fuente de dificultad, por que no es que la persona busque conocimiento en fuentes inadecuadas, es que la persona no ha tenido oportunidad de aprender!! que hacemos entonces desde un enfoque henderson???
Cualquier decisión que tomemos será una convención, es decir, una puesta de acuerdo para trabajar las habilidades de esa persona, pero con un agujero hendersoniano detrás…

Por otra parte, está claro que la competencia trascultural va a ser lo que determine la capacidad de gestionar cuidados.. Cada cultura es la norma a través de la cual, las personas interpretan su universo, la nuestra también… resulta difícil por tanto, determinar que es lo correcto o incorrecto. Sólo los conocimientos trasculturales permiten superar la barrera etnocéntrica que limita nuestra capacidad de cuidado.
Henderson no ahondó en ese tema… es otro de los huecos por donde se nos cuelan las dudas, aunque en este caso, sí hay un complemento o un «parche». Leininger habló hace años de un modelo coherente culturalmente y le dio a este aspecto una importancia fundamental.
Medio en broma, medio en serio, hace algunos años que digo que acabaremos con el modelo Heininger (no confundir con la cerveza..) o una suma de Henderson y Leininger, al tiempo….

«Ser mujer y musulmana»

En esta ocasión, hago una recomendación doble y bastante ecléctica…

Por un lado, un magnífico libro de Dolors Bramon «Ser mujer y musulmana», imprescindible para formarse una opinión fundamentada sobre el papel de la mujer y el islam, lejos de tópicos y prejuicios. Un papel que ha sido y es  fundamental en la construcción de una sociedad de rasgos particulares, muchas veces  alejada -aparentemente sin remedio- de los conceptos occidentales modernos y otras veces paradójicamente cercana a costumbres y creencias judeocristianas fuertemente arraigadas hasta hace pocas décadas.  A través de las diferentes aleyas, se adivina un perfil que muchas veces se ve desdibujado por tradiciones preislámicas que aún perviven y que sancionan de forma determinante la imagen de la mujer musulmana.

El libro nos introduce en conceptos como la teoría del feto dormido, los castigos corporales, el derecho social,  etc. pero a su vez aporta y documenta aquellas desigualdades que habitualmente vinculadas con el islam, en realidad no proceden de la doctrina coránica: la mutilación genital femenina, los crímenes de honor, la obligatoriedad del velo. Todo ello desde una visión objetiva que no imparcial, como la misma autora se esfuerza en señalar.

Y por otro lado, el ramalazo ecléctico…

No puedo evitar comentar GAIA III, lo último de Mago de Oz… impresionante Dies Irae…

sin palabras

El asno de Buridan

Llevo varios días (incluso puede que semanas) madurando cómo debería ser mi siguiente entrada en el blog, no por falta de cosas por contar, sino todo lo contrario. Cuando hay tanto por decir, uno se debate entre el cerremos etapa y sólo miremos hacia delante y el hay cosas que no se pueden quedar en el tintero… al final te quedas como el asno de Buridan, en una especie de parálisis por no tener la capacidad de elegir la mejor opción.

En este tiempo, no pocos amigos me han animado a seguir escribiendo, unos para que comente algunos de los sinsentidos más flagrantes que en materia de política sanitaria se están produciendo en nuestra comunidad, otros sencillamente por que creen que no debo dejar de darle a las teclas. En cualquier caso, lo cierto es que se impone salir de la parálisis y tornar al espacio cibernético (o salir de la ciénaga como dice mi amigo toni m.).

Al final, siempre es lo mismo, el discurso es vacío, lleno de política y ausente de contenido. Se valora lo que es conveniente valorar para no parecer retrógado o excesivamente clasista, pero en el fondo yace el sustrato de la tradición más perversa, que se manifiesta en cuanto se baja la guardia y se hace patente la necesidad de plasmar y simbolizar en hechos aquello que se había vendido… en resumen, cuando el agua te llega al cuello, prescindes de lo que de verdad es prescindible, los enfermeros. Que asco da.

En fin, aunque seguro que todos lo sabéis os cuento que el asno de Buridan era un desgraciado pollino que terminó pereciendo al ponerle entre dos montones exactamente iguales de heno. Su incapacidad para elegir el montón más conveniente y su falta de racionalidad para escoger uno de forma arbitraria, hizo que pudiendo comer no lo hiciera y por tanto, incapaz de alimentarse, muriera…, menos mal que los humanos somos capaces de encontrar un punto medio entre dos extremos… al menos algunos!

etno… qué???

Rara es la vez que uno se encuentra una  entrevista a un enfermero en la prensa… menos aún en un magazine o suplemento de fin de semana. Normalmente estos llenan páginas con grandes historias, hitos y dioses mayores o menores,…. algo de eso que en pleno domingo por la tarde, con la ansiedad que te genera la expectativa de un corto fin de semana ya agotado a tus espaldas y una laaaarga semana por delante, sirve para adormilar la depresión y recuperar la fe en seres humanos  con propiedades prodigiosas en cuyas manos puedes sentirte seguro.

Sin embargo, lo que hace un par de fines de semana me llamó la atención no fue eso… fue un pequeñísimo articulito sobre un enfermero marroquí ubicado en una sección titulada Jóvenes Extraordinarios. La cosa ya en si llamaba la atención, un joven extraordinario y enfermero??? algo está cambiando!!!!

Desconozco cual es el mecanismo que utiliza el medio en cuestión para hallar personas dignas de aparecer en esa sección, en este caso, lo cierto es que daba gloria leerlo…

Imad Bouchaibi, es un enfermero que trabaja en un centro de salud en Barcelona. Sus orígenes magrebíes orientan una interesante reflexión sobre la capacidad de las organizaciones de adaptar los cuidados al contexto cultural del paciente y de cómo somos absolutamente ignorantes sobre el significado que diferentes culturas asignan a hechos fundamentales como el dolor o la enfermedad en sí misma.

Él afirma que la sanidad tiene lagunas… océanos diría yo. Leyendo el artículo, no pude evitar evocar una broma que siempre hago, diciendo que en nuestra profesión tenemos que evolucionar hacia un modelo henninger o sea, un mix entre el modelo henderson y el leininger. La cultura es el color que dibuja la realidad de cada individuo y es el software que le ayuda a interpretar esa  realidad… desconocerla hace que no seamos capaces de conectar y establecer una verdadera relación terapéutica.

Bouchaibi afirma que ha desarrollado un manual de etnoenfermería para ayudar a sus colegas a comprender algunas actitudes y afrontamientos de la salud. Lo cierto es que me encantaría poder ojearlo, así que en esas estaba, haciendo una búsqueda por internet para ver si lo encontraba, cuando comprobé que ni soy original ni la primera…. (afortunadamente!!) varios blogs y comentarios ya se habían hecho eco del artículo… eso no me desanimó para poner mi granito de arena… valía la pena.

Imad Bouchaibi Dali:

“Debemos adaptar la sanidad a la interculturalidad”

yo tenía una granja en áfrica…

Cada uno elige como pasar las fiestas de navidad… parece obligado rendir tributo a la familia y desde luego eso permite muchas veces olvidar los pequeños tragos cotidianos o, en el peor de los casos, empeorarlos.

En mi caso, que nunca he conseguido que brote el espíritu navideño que enfervoriza a alguno de mis familiares más cercanos, he tenido la tremenda suerte de haberme visto obligada a adelantar la fecha para un proyecto que debería haberse puesto en marcha más adelante.  Un proyecto que ha conseguido entusiasmarme como pocos por su condición de sencillez y eficacia a corto plazo.

Hace algunos años que viajo a Gambia y siempre me ha parecido un país amable (como ellos se esfuerzan en reflejar en toda su propaganda… the smiling coast of africa..), sin saber muy bien por que, cada vez he encontrado alguna excusa para volver.. enseñárselo a mis amigos, a mi hija… Sin embargo, la última vez surgió algo que se parecía bastante a un reto y que exigía una buena dosis de convencimiento y responsabilidad. Una de mis compañeras de viaje, a través de una conversación casual, identificó la oportunidad que podía suponer montar una granja de miel en una zona con problemas de desnutrición y decidió preparar un proyecto en el que nos embarcó a un par… y ahí nos fuimos!!!

Una de las mayores dificultades es encontrar una buena contraparte en el país en el que intentas desarrollar el proyecto, los choques culturales pueden ser frecuentes y desde luego, el concepto tiempo se parece como un huevo a una castaña…En nuestro caso, tenemos la enorme suerte de poder contar con Luis Rodríguez, un español emprendedor y comprometido que vive allá desde hace algunos años y que ha sido el que nos ha introducido en la zona de desarrollo y ha asumido la responsabilidad de que esto continúe hasta el final. El proyecto consiste en asegurar una producción de miel suficiente para paliar las carencias nutricionales, comercializar el excedente y reinvertirlo en la explotación y además, manufacturar los derivados (sobre todo la cera) a fin de conseguir productos de primera necesidad a precios competitivos. Pero también hay dificultades… que acepten el proyecto en el poblado al que va dirigido, que nos acepten a nosotras por nuestra condición de mujer (casualmente somos sólo mujeres), conseguir el suficiente nivel de compromiso que facilite la continuidad  y establecer las conexiones necesarias que faciliten la salida de la producción excedente.

Tengo que decir que hasta el momento, todas las dificultades han sido superadas y mi nivel de optimismo es tal que a veces me obligo a mi misma a bajarme de la nube para que el batacazo no sea descomunal en caso de que algo se tuerza. Mientras tanto, disfruto de la ilusión….

Dos artículos desconectados (o no?)….

Estos días han caído en mis manos un par de artículos que, distantes entre si por ubicación y contenido, en el fondo contenían un nexo nada despreciable…

El primero se ha publicado en el Journal of Nursing Management (2009, 17, 956-964) y lleva por título Factors identified by Nurse Executive Directors as important to their success. Se trata de una investigación de carácter cualitativo que, a través de entrevistra semiestructurada, pretende explorar los elementos que los directores enfermeros de algunos de los hospitales británicos de mayor tamaño consideran relevantes para considerarse un gestor efectivo.

En principio la entrevista se configura sobre diez preguntas tomadas de la revisión bibliográfica previa y, entre otros,  exploran aspectos como los sistemas que los directivos enfermeros tienen para establecer sus propios objetivos y aportación a la organización, de qué manera demuestran su efectividad, o que características diferenciadoras consideran que debe tener un buen directivo respecto a otros tipos de liderazgo enfermero…

Algunas de las afirmaciones sugieren una buena orientación enfermera, muchas de ellas aluden a la orientación al paciente y hacen referencia a la vivencia de este dentro de la organización. Por otra parte, en los resultados aparecen cuatro atributos evaluados como prioritarios por los entrevistados: la habilidad en comunicación, la visión general de la organización, la capacidad de influir y el ser capaz de trabajar de forma efectiva en equipos multidisciplinares.

Efectivamente, nadie discute que la habilidad de comunicarse eficazmente o poder trabajar en un equipo multidisciplinar, son absolutamente necesarias para desenvolverse en un contexto de gestión en cualquier tipo de empresa u organización… sin embargo, lo que me llamó la atención fueron las habilidades no mencionadas por los entrevistados.

Ninguno de ellos habló acerca de la necesidad de poseer conocimientos y/o habilidades en la gestión estratégica o de proyectos, y, curiosamente, la necesidad de innovar, solo fue descrita en el contexto de la falta de tiempo para ello… Como comentan los autores, todos los directivos entrevistados tenían una extremada tendencia a mirar hacia dentro. Mirar hacia dentro, es lo contrario que mirar hacia fuera y con esta perogrullada, lo que quiero decir es que levantar la vista y mirar hacia fuera de las paredes de la propia organización es un ejercicio no sólo saludable, si no deseable. Conozco muchas organizaciones sanitarias que (al menos desde un punto de vista enfermero), tienen dificultades para comprender este aspecto… mirar hacia afuera permite aprender, permite comparar y, sobre todo, algo de lo que tan necesitados estamos los profesionales enfermeros, mostrar lo que uno hace.

Una gestión limitada en miras y fronteras, conduce a sistemas arcáicos que se perpetúan a fuerza de falta de aire nuevo y cronifican situaciones tipo «esto siempre ha sido así».

Y aquí es donde pensé en el siguiente artículo….

El segundo habla de la Eficacia de las intervenciones de enfermería para el diagnóstico «manejo inefectivo del régimen terapéutico» y ha sido publicado en Enfermería Clínica (2009; 19 (6): 299-305).

El interés radica, no tanto en la demostración (una vez más) a través de un ensayo clínico realizado con 76 pacientes de la eficacia de la intervención enfermera en el manejo terapéutico, fundamentalmente en la enfermedad crónica, cómo en el hecho de que haya que seguir generando evidencia acerca de los resultados enfermeros.

Afortunadamente la producción científica es imparable y hay evidencia más que suficiente para sustentar cada decisión enfermera. Sin embargo, aún pecamos. La lectura es escasa, a todos los niveles, también en el de la dirección… Un buen directivo debe ser también un buen lider y liderar es plantear un cambio cultural, potenciar (el empowerment que tanto me gusta) al profesional y proyectarlo fuera de la organización.

Pero para eso hay que conocer y atreverse a asomarse al abismo de la evidencia. No sólo hay que procurar buenos profesionales, si no procurar que estos sean cada día mejores, generar inquietud y ayudarles a que se formulen preguntas que les conduzcan a buscar respuestas fuera de la organización…

Tarea nada fácil, ya os digo…

Qué gripe tengo doctor???

Me he resistido intensamente, pero al final he claudicado, la sociedad y la presión mediática me han podido…

Es  inevitable hablar de la gripe A.

Analizando la información que ofrecen los suplementos de salud de la prensa habitual, uno llega a la desesperanzadora conclusión de que las enfermedades, virus, heridas o desasosiegos espirituales, más o menos somáticos, se han reducido a uno sólo: la gripe A.

La avalancha informativa y la forma en que ha sido organizada, han sido de tal magnitud que han conseguido un efecto claro: provocar en el ciudadano de cualquier lugar del mundo la sensación de indefensión ante un ente capaz de pasar de un ser humano a otro sin el más mínimo pudor ni la más mínima duda, en un periodo irracionalmente corto de tiempo…

De la misma manera, la vorágine informativa que equiparaba al bicho a la más temible de las amenazas bíblicas ha ensombrecido las tímidas informaciones que explicaban que su virulencia era más bien poca… Es decir, que el bicho era muy contagioso, pero que en la mayoría de los casos, su cólera se conformaba con provocar un par de mocos y un par de días de fiebre y malestar… léase, algo muy parecido a la gripe estacional… eso sí, como con cualquier viriasis, te deja luego para el arrastre durante un par de semanas en las que la energía huye de tí y te planteas si será necesario tomar esos comprimidos milagrosos que prometen convertirte en una superwoman…

La forma en que se ha tratado la información ha conseguido algo milagroso: mitificar al virus... de tal manera que ya nadie tiene la gripe normal, la estacional, la de siempre, ahora la gente quiere tener la gripe A y así, tras un episodio de mocos y toses, te comenta aquello de «no sé que gripe era, pero seguro que ha sido la A, por que….» y aquí pasa a  enumerar cualquiera de los requisitos, algunas veces contradictorios que la prensa más o menos especializada le adjudica: aparición rápida, cefalea intensa, fiebre alta, etc, etc…

Cualquiera que trabaje en el sector salud sabe que la determinación deun tipo u otro de gripe sólo está justificado en los casos especialmente graves por la patología o las características de la persona que pudieran hacer que un episodio de gripe empeorara su situación y pusiera en riesgo su vida… pero ahora la prensa nos deleita con titulares del tipo «el entrenador tal está de baja por gripe A» o «el mandatario cual pasará unos días sin actividad por la gripe A«…  y yo me pregunto… si la gripe en vez de ser A fuera la no-A, ¿también sería un titular??? o, ¿les habrán hecho la determinación para filiar el tipo o serán meras especulaciones que fomentan la idea de que tener la gripe A es tener algo especial???

Este es el momento en el que una recuerda una vez más, que ser profesional de la salud es algo muy duro, sobre todo ante una situación como esta en la que te conviertes en la consultora de amigos y familiares.. y si no, para muestra lo que me pasó el otro día. Mi hermana, directora de un centro escolar, me llamó preocupada por que un padre le había anunciado angustiadamente que su hijo estaba muy enfermo de gripe A y que ni él ni sus hermanos iban a ir a clase. La angustia no la producía el hecho de que los niños no acudieran al colegio (algo muy razonable), si no el diagnóstico que constaba en la hoja de urgencias y que había desencadenado toda la situación… en él se leía textualmente:

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Diagnóstico médico:

CVA

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Los que trabajamos en esto, sabemos lo que estas siglas significan: «Cuadro Vírico Agudo»…

para el padre, con la A bastó:  GRIPE A….

«La aventura de envejecer»

Esta vez la recomendación es para un libro que compré con curiosidad. Teresa Pàmies (Lleida, 1919) es una escritora nonagenaria que ha afrontado el reto de escribir sobre lo que para ella significa envejecer.

Con una claridad diáfana, condena tanto el paternalismo con el que la sociedad con frecuencia trata a «la tercera edad», como la ostracismo al que lo relega una vez finalizada la época productiva. Defiende que la edad cronológica no tiene por que coincidir con la biológica y que el proceso de envejecimiento es una aventura individual que cada persona vive de manera distinta.

A través de ejemplos como los de Rita Levi Montalcini o Simone de Beavoir, ilustra diferentes modos de sobrevivir a la ancianidad, constructivos, creativos, rebeldes, pasivos… todos ellos son respuestas a una experiencia vital que prepara de una manera u otra para afrontar el envejecimiento.

Rico en citas bibliográficas (lo que da una excelente oportunidad para seguir leyendo sobre el tema), cuestiona a Goethe, para quien el envejecimiento es una progresiva pérdida de perspectiva, afirmando que la vejez no es una cuestión de años sino de estado de ánimo.